SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a : Ervina Irawati, AMK
Tempat
dan tanggal lahir : Wonogiri, 11 Juni 1991
Ag ama : Islam
A l amat : Karanglo Kulon Rt 01 Rw 03, Gebangharjo,
Pracimantoro,
Wonogiri
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1.
Memiliki
integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI /
Polri;
3.
Tidak
berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4.
Tidak pernah
diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
5.
Tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6.
Bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7.
Bebas
Narkoba dan jika dinyatakan
lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba
dari instansi yang berwenang.
8.
Bersedia
tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan)
tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
9.
Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Wonogiri, 14 September 2013
Yang membuat pernyataan
Ervina Irawati, AMK
0 Response to " SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PNS "
Post a Comment